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お客様ふれあい運動~保険コラム[2025春の号]

医療保険“2025 年問題”を読み解く

2025 年、日本の医療を取り巻く環境は大きく転換点を迎えました。4月実施の診療報酬改定は「入院は短く、退院後は在宅へ」という流れを明確にし、同時進行で 後期高齢者(75 歳以上)の窓口負担2割化 が完了段階に入りました。団塊世代が 75 歳へ到達し〈2025 年 2040 問題〉の第1波を迎える今、「医療費の自己負担増 × 入院日数の圧縮」という二重課題にどう備えるかが家計防衛のキーワードです。本稿では制度改定のポイントを整理し、民間医療保険の選び方を深掘りします。


1.診療報酬改定 2025:入院医療費はこう変わる

今回の改定で最も影響が大きいのが回復期リハビリテーション病棟入院料の区分細分化と、平均在院日数 18 日→16 日への短縮要請です。入院料1~4の「点数」は見かけ上 1.0~1.1%引き上げられましたが、40 日を超える長期入院部分減点される仕組みへ転換したため、病院側は早期退院を促進。入院が長引けば差額ベッド代など追加費用が加速度的に増える設計です。

在宅復帰直後は介護保険の「訪問リハ」「通所リハ」が中心となりますが、介護側の自己負担も1割→2割区分が拡大中。結果として、退院後 1~3 か月 の“グレーゾーン費用”が家計の重荷となりやすくなっています。

【ケーススタディ】脳梗塞で 35 日入院したAさん

  • 急性期病棟 12 日:窓口負担 98,000 円
  • 回復期リハ病棟 23 日:窓口負担 122,000 円(うち 41 日目以降減点なし)
  • 退院後2か月の訪問リハ:月平均 18,500 円
  • 総自己負担=約 240,000 円(高額療養費適用後)

高額療養費の外来+入院合算は適用済みでも約 24 万円――。このギャップを埋めるのが民間医療保険の役目です。


2.75 歳以上2割負担への完全移行:月 3,000 円“天井”の落とし穴

2022 年 10 月にスタートした後期高齢者2割負担は3年の経過措置を経て 2025 年度にほぼ完了します。所得区分〈年収 200 万円以上・課税所得 28 万円以上〉の方が対象で、外来は差額 3,000 円/月を超えた部分に1割特例が残るものの、入院費用は全面2割です。

「3割→1割時代」を経験した高齢者にとって2割は心理的抵抗が小さく見えますが、実質負担は平均+2万6千円/年(厚労省試算)。特に慢性疾患で外来・入院を繰り返す高齢者の家計インパクトは大きく、医療費貯蓄の目減り速度が約 1.3 倍になるとの試算もあります。


3.民間医療保険のアップデート:3本柱でスキのない備え

(1)入院給付日数 × 無制限通算

診療報酬改定による在院短縮は「給付日数 60 日型でも十分?」という誤解を招きがちですが、2024 年の保険金支払実績では 61 日超入院が増加。脳血管疾患・整形外科系の再手術など、2度目の入院が多いのです。1入院 120 日・通算無制限のタイプなら2回目以降もカバーされます。

(2)退院後通院特約

「入院後 180 日以内の通院を1日 3,000 円給付」タイプが主流。訪問看護・外来リハの自己負担をほぼ相殺できる設計です。

(3)先進医療特約 3,000 万~4,000 万円

ロボット支援下手術(Da Vinci)や重粒子線治療は 1 件 300 万~500 万円。給付限度 2,000 万円では不足例が出始め、大手生保 10 社中7社が 2024 年以降に 3,000 万円へ引き上げています。


4.家計シミュレーション:保険の有無で 10 年後に 180 万円差!

65 歳男性(所得 280 万円)、脳梗塞で2度入院(計 95 日)+訪問リハ6か月というモデルケースでシミュレーションすると――

費用項目公的制度のみ民間医療保険加入(入院 120 日型+通院特約)
1回目入院自己負担158,000 円▲236,000 円
2回目入院自己負担112,000 円
訪問・外来リハ自己負担136,000 円▲136,000 円
合計(10 年平均)406,000 円0 円

※高額療養費・外来特例適用後、保険給付金は日額 10,000 円×95 日、通院 3,000 円×60 日で試算。

保険料総額(60 歳払込済・保険料2割引制度利用)を差し引いても10 年後の家計差は約 180 万円となり、「保険料≒医療費先払い」以上の効果が確認できます。


5.2025 年春版・医療保険選択チェックリスト

  1. 入院1日目から給付されるか(2年ルール・自己負担調整型に注意)
  2. 1入院 120 日以上、通算無制限か
  3. 先進医療特約は 3,000 万円以上か
  4. 退院後通院・在宅療養も保障対象か
  5. 〈65 歳以降保険料〉が年金比5%以内に収まるか
  6. 健康増進型(歩数連動・健診提出)の割引有無

6.よくある質問(FAQ)

Q. 高額療養費制度があるのに、なぜ民間医療保険が必要なの?
高額療養費の限度額は食事代・差額ベッド代・先進医療費をカバーしません。また〈多数回該当〉でも計算は毎年リセットされるため、長期的には医療費貯蓄が目減りします。
Q. 75 歳で2割負担になると、保険料も上がる?
医療保険の保険料は加入時の年齢で決定し、その後は原則固定です。先に入るほど総保険料は安いため、65 歳までの検討・加入が望ましいと言えます。
Q. 診療報酬改定に合わせて保険会社もすぐ改定するの?
給付金日額・日数条件は中長期統計で見直されるため「毎回改定」はありません。ただし特約(訪問看護・リハ特約など)新設は 1~2 年サイクルで行われるため、3~5 年ごとに比較・見直しすると最新機能を取り込めます。

まとめ

2025 年改定は医療費負担増 × 入院短縮という“両刃”の改定です。

  • 入院給付日数・通算無制限で「2度目」以降も守る
  • 退院後通院特約で在宅リハ費用を吸収
  • 先進医療特約は 3,000 万円以上でロボット手術も万全
民間医療保険は公的制度の<穴>を埋める「カスタムパーツ」。改定パズルの欠けたピースを補う視点で選び直せば、10~20 年先の医療費リスクにも耐えうる“未来対応型の保障”が完成します。

(執筆:秋田ふれあい保険サービス 保険コンサルタント 編集部)

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